定義：
風濕性二尖瓣狹窄又稱風濕性心臟瓣膜病
臨床表現：
初期癥狀為瓣口狹窄肺郁血引致的呼吸困難 起初在重體力勞動后出現氣急 繼而中等度和輕度勞動后也出現氣急 在體力勞動 呼吸道感染 情緒激動或心房顫動時出現端坐呼吸 陣發性夜間呼吸困難和肺水腫 咳嗽也是常見的癥狀 勞動后 夜眠時和發作支氣管炎時更常發生 痰液呈白色粘液 有的病例呈現類似哮喘的發作 心悸 陣發性心房顫動 乏力 易倦 頭昏等癥狀 病人可有反復咯血 出血的數量多少不等 支氣管粘膜出血引致痰液中帶血絲 急性肺水腫出血呈粉紅色泡沫狀粘液 曲張的支氣管靜脈破裂出血則可發生大量咯血 晚期病例可呈現肝腫大 腹水 皮下水腫等右心衰竭癥狀 少數病人臨床上首先呈現的癥狀為體循環栓塞
并發癥：
隨著二尖瓣病變逐步加重 左心室功能也受到損害 內科治療雖可緩解心力衰竭癥狀 但不能解除二尖瓣和肺血管梗阻性病變 未經手術治療的病人多數在50歲左右死于肺動脈高壓 心力衰竭 心房顫動 體循環栓塞或感染性心內膜炎
癥狀：
(一)適當活動：二尖瓣術后的患者應休息3～6個月 再根據恢復的具體情況 適當增加活動和勞動 活動或勞動后心率增加應控制在不超過正常15% 如休息時每日平均心率每分鐘為72次 則活動度不宜使心率超過83次/分(72+10.8=82.8) 勞動過度 可使體力削弱 鏈球菌乘機活動 引起咽喉炎 感冒 病情惡化 (二)預防感冒“在流行感冒時 要經常帶口罩 盡量避免與感冒患者接觸 同時 要注意保暖 防止受涼 防止感冒或風濕熱活動的復發 \(三)藥物預防：對懷疑風濕熱活動者 使用長效青毒素
治療：
二尖瓣狹窄的有效治療方法是施行外科手術 擴大狹窄的瓣口 解除或減輕血流從左心房進入左心室的機械性梗阻 改善心臟和肺循環的血流動力學 或切除損壞嚴重的二尖瓣 替換以人工二尖瓣 但手術未能消除風濕感染病因 大多數病人術后心房顫動也未能消失
手術適應證：二尖瓣狹窄病人臨床上呈現癥狀者均應考慮施行外科手術治療 心功能I級的病人可先預防風濕熱發作適當限制體力活動 日常生活注意衛生習慣而暫緩手術 心功能Ⅱ～Ⅲ級的病人宜施行手術治療且療效良好 心功能Ⅳ級病人手術危險性雖較大 但經臥床休息和內科治療 控制心力衰竭 病情改善后即宜施行手術治療 肺動脈高壓病例仍可考慮施行手術治療 體循環周圍栓塞在取除動脈內血栓后即應施行手術治療 腦血管栓塞則需等待數周 病情穩定后施行手術 風濕熱復發和細菌性心內膜炎宜延緩外科治療 急性肺水腫和大量咯血經內科治療未能控制者應考慮急癥手術 二尖瓣狹窄的孕婦宜在妊娠早期施行手術治療 以免妊娠后期循環血容量增多時加重心臟負擔 伴有輕度功能性三尖瓣關閉不全者宜施行二尖瓣擴張分離術 術后三尖瓣關閉不全一般可自行改善或消失 功能性三尖瓣關閉不全程度重或有三尖瓣器質性病變者則需在解除二尖瓣狹窄同時作三尖瓣整復術
手術方法的選擇
閉式二尖瓣擴張分離術：用二尖瓣擴張器分離瓣膜粘連 擴大瓣口 操作比較簡單 療效較好 目前國內大多數二尖瓣狹窄病例仍應用這種手術方法 閉式手術適用于單純二尖瓣狹窄 瓣膜病變屬隔膜型 瓣葉增厚不明顯 活動度較好的病例 懷疑左心房內有血栓者宜采用右前胸切口 經房間溝于左心房內插入手指及擴張器 閉式二尖瓣擴張分離術亦適于并有輕度功能性三尖瓣關閉不全 三尖瓣病變無需處理的病例
直視二尖瓣交界切開術：適用于各型二尖瓣狹窄病例 由于可以準確地切開融合的瓣膜交界 分離瓣下腱索及乳頭肌粘連取除鈣質和左心房內血栓 療效最為滿意 但目前在我國由于醫療條件限制 直視手術大多應用于左心房內有血栓 二尖瓣再狹窄高度懷疑伴有二尖瓣關閉不全可能需施行瓣膜替換術的病例 以及并有重度功能性三尖瓣關閉不全或器質性三尖瓣病變需同期糾治的病例
人工瓣膜替換術：適用于瓣膜嚴重損壞和伴有中等度以上二尖瓣關閉不全的病例 并有重度三尖瓣關閉不全的病例則需同時施行三尖瓣整復術或替換術
二尖瓣瓣膜替換術：二尖瓣狹窄瓣膜組織高度鈣化 瓣葉活動度喪失或二尖瓣狹窄并有重度關閉不全 交界分離術不可能改善瓣膜功能的病例 則需切除病變的二尖瓣瓣膜 用人工機械瓣或生物瓣替換二尖瓣 人工瓣膜進入臨床應用已有30年的歷史雖然不斷改進 但至今尚未完善 機械瓣膜血栓栓塞餅發率高 術后需長期抗凝治療 生物瓣膜的耐用性又尚欠滿意 當前瓣膜替換術的手術死亡率也高于閉式或直視二尖瓣交界分離術 因此選用瓣膜替換術治療二尖瓣狹窄的適應證必須嚴格掌握 有關二尖瓣瓣膜替換術的操作 瓣膜的選擇和術后可能發生的并發癥
治療效果：閉式二尖瓣交界擴張分離術的手術死亡率約為2% 術后遠期療效與瓣膜病變輕重程度 心功能等級 瓣口擴大程度 是否原已并有或手術引起二尖瓣關閉不全和術后有無風濕熱活動引致二尖瓣再狹窄等因素有關 術后早期約80%的病例臨床癥狀消失或明顯減輕 心功能改善到I～Ⅱ級 但10～15年后約30～50%的病例癥狀又復呈現或逐漸加重 分離術后再狹窄的發生率為10～30% 形成再狹窄的原因主要是瓣膜交界粘連分離不足和術后頻發風濕熱活動 術后血栓栓塞并發率約近10% 術后10年死亡率為30～40%
直視二尖瓣狹窄分離術的手術死亡率在2%以下 與閉式二尖瓣擴張分離術相近似 由于瓣膜病變和瓣下病變均能得到妥善糾治 術后90%的病人心臟功能可改善到I～Ⅱ級 血栓栓塞并發率低 約為0.3%/年 僅6%病例因再狹窄需再次手術 術后5年80%的病人無并發癥 術后10年約66%的病人無并發癥 晚期死亡率為2.5% 術后10年80～90%的病例仍生存
風濕性二尖瓣狹窄病例瓣膜替換術的手術死亡率約為7～10% 術后10年生存率為60～70% 應用機械瓣膜者術后10年無餅發癥者僅20～30% 應用生物瓣膜的病例術后5年隨診70%的病人無并發癥 但生物瓣膜的耐久性尚存在問題
